¿Vuelve el fantasma “una vez cesárea, siempre cesárea”?

Por Laura G.

La ´condena´de la cesárea (El Mundo, 16 de marzo del 2012)

Cuánto tiempo nos ha costado liberarnos -por lo menos un poco- de esa fantasma, de esa sentencia y poder salir de ese círculo vicioso que supone tener una cesárea como primeriza. Y ahora…

¿Vuelve el fantasma “una vez cesárea, siempre cesárea”?

Recientemente ha salido un estudio australiano que llega a la conclusión de que intentar un PVDC (Parto vaginal después de cesárea) tal vez no sea una buena idea. Un mazazo para toda las mujeres que cada día luchan por tener un parto vaginal después de anterior cesárea, que ven en este estudio una nueva excusa para ser sentenciadas a cesárea de por vida. Y es que el estudio en sí, es sorprendente en sus conclusiones porque desde hace años se ha documentado fervorosamente, en base a multitud de estudios observacionales, que el PVDC es seguro cuando se compara con la opción alternativa de la cesárea [1].

Una de nuestras socias, Laura G., ha elaborado un exhaustivo articulo que podeis leer aquí, que demuestra que no es oro todo lo que reluce, tanto en el diseño del estudio como en el análisis de los resultados.

Os resumimos a continuación las principales conclusiones:

- Carencias respecto al diseño. Un estudio como este, que analiza los dos grupos (cesárea programada vs PVDC) por intención de tratar, es decir en función de en qué grupo se enroló cada mujer, independientemente de si al final tuvieron o no la intervención del grupo al que fueron asignadas, requiere aleatoriedad y adherencia [2]; características ambas, que no se dan en este estudio:

- 1. Aleatoriedad. Significa que las mujeres sean escogidas para un grupo u otro de forma aleatoria. Por motivos éticos en este estudio se les preguntaba primero a las mujeres si querían ser escogidas de manera aleatoria o preferían escoger ellas el grupo, lo que se traduce en que  sólo 22 de las 2345 mujeres que participaron en el estudio fueron seleccionadas aleatoriamente (menos del 0,1%). Obviamente no se cumple el primer requisito. Además, para que la aleatoridad tenga lugar, los profesionales no deberían poder influir en esta, ni tener una mayor predisposición o prejuicio por uno u otro grupo, ya que ambos grupos dejarían de ser comparables. Sin embargo en Australia hay una muy baja predisposición por el PVDC (menos del 20% de mujeres que lo intentan lo consiguen [3]), de modo que conseguirlo es muy difícil, mientras que la cesárea es fácilmente accesible para la mujer, lo que puede suponer un sesgo por parte del profesional.

- 2. Adherencia. Significa que la mayoría de mujeres del grupo de cesáreas programadas realmente acabó en cesárea, y la mayoría del grupo de PVDC, pudo intentar un parto vaginal. En este último caso, solo un 73% de las mujeres pudieron intentarlo, lo que implica una falta de adherencia superior a la recomendada. Además, de las mujeres que intentaron PVDC menos de la mitad lo consiguieron, y esto se contradice con la literatura publicada hasta ahora que habla de tasas de éxito superiores (por encima del 70%1), lo que nos lleva de nuevo a reflexionar sobre el modo en que se están atendiendo los PVDC en Australia y la confianza que tienen lo médicos  y las propias mujeres en su capacidad de parir después de una cesárea. Un dato que influye mucho en la seguridad y los resultados del PVDC.

Por todo ello, al no cumplir este estudio los requisitos para un análisis “por intención de tratar”, los investigadores deberían haber mostrado también los resultados “por protocolo o tratamiento”, y el no hacerlo infunde desconfianza respecto a sus conclusiones.

- Falta de claridad y rigor en la presentación y análisis de los resultados. Los investigadores han agrupado en un resultado llamado “daño grave para el bebé” todo un conjunto de indicadores no todos ellos asociados a la gravedad del bebé o a la intervención en sí, dando lugar a confusión. Por ejemplo, da que pensar que en “daños graves” se incluyan términos como pH de cordón <7 o tener un valor de déficit de base ≥12 mmol/l, que pueden estar asociados simplemente a un trabajo de parto largo, o más o menos difícil, o a momentos de compresión del cordón durante el parto, pero que no por ello generen daños al bebé.

En cuanto a los resultados en sí, bajo ese título de riesgo de “daño grave” los autores encuentran un riesgo 0.9% para el grupo de cesárea vs 2.4% para el grupo de PVDC. Sin embargo una mirada detallada a los resultados muestra que de la larga lista de indicadores que engloba este riesgo, únicamente el riesgo de muerte perinatal muestra una diferencia significativa en ambos grupos, siendo más elevado en el grupo de PVDC; es por tanto, el único indicador que contribuye a ese porcentaje. El resto de indicadores analizados - incluyendo la tan temida rotura de útero - muestran el mismo riesgo en ambos grupos. ¡No hay diferencias significativas entre ellos! A pesar de ello, al presentar de forma global de todos esos indicadores, se genera confusión; invita a pensar que los riesgos son mucho mayores y afectan a muchos más indicadores de morbi-mortalidad perinatal o neonatal.

Por supuesto una mayor mortalidad perinatal sería ya en sí un dato preocupante para alertar contra el PVDC. Pero detrás de ese único mayor riesgo encontrado de mortalidad perinatal en el grupo de PVDC lo que hay no es una mayor peligrosidad del PVDC, sino una falta de rigor metodológico: las dos muertes fetales encontradas en este grupo tuvieron lugar al final del embarazo (semana 39), antes de que se iniciara el trabajo de parto y de origen inexplicable tras la autopsia. No pueden por tanto vincularse a un riesgo asociado al intento de PVDC per se. Más bien podrían atribuirse a que en el grupo de PVDC las gestaciones son más prolongadas – de media una semana más que en el grupo de cesárea y los autores no hicieron una corrección sobre la edad gestacional para igualar las características de ambos grupos, un aspecto esencial en los estudios clínicos. Por otra parte, de acuerdo a lo recomendado según la evidencia científica, las cesáreas no deberían programarse antes de la semana 39, por lo que presumiblemente, un hospital que trabaje de acuerdo con estas recomendaciones, no podría prevenir una muerte fetal espontánea en la semana 39, como se podría mal-entender de las conclusiones de este estudio.

Hay otros muchos errores metodológicos que se podrían resaltar a lo largo del estudio, como la realización de inducciones desaconsejadas en el PVDC - y para lo que no hicieron ningún tipo de corrección o análisis de subgrupos; los elevados porcentajes de hemorragia postparto en ambos grupo que invitan a pensar en un protocolo inadecuado de manejo del alumbramiento y que podría estar detrás de las mayores tasas de hemorragia materna encontradas en el grupo de PVDC; la insuficiencia de la muestra poblacional para poder detectar determinados efectos adversos de la cesárea como la muerte materna; o la incapacidad de este estudio para poder detectar los efectos adversos de la cesárea en la salud materna futura. Factores todos ellos de suma importancia para poder poner en la balanza el PVDC y la cesárea. Hay una explicación mucho más amplia y detallada de éste y otros aspectos en la versión extendida de este post: Cesareas Repetidas.

¿Qué podemos entonces aprender de este estudio?

Primero, que no queda demostrado que el PVDC sea más arriesgado que la cesárea.

Segundo, que debían haber dado también información de cuál fue el modo final de parto que tuvieron los bebés, al margen de la intención inicial, para entender mejor los resultados y con ello, que los autores hubieran hecho algo de crítica sobre sus resultados en base a esta óptica.

Y por último, que tenían que haber ajustado los resultados en función de una serie de variables que no permiten que los grupos sean comparables (por ej. edad gestacional del bebé al nacer) y haber hecho un análisis de resultados de cada grupo también en función de otras variables (por ej. si hubo o no inducción en las mujeres que intentaron PVDC o si las complicaciones de las cesáreas en el grupo de PVDC son mayores o más frecuentes que en el grupo de cesárea, a pesar de tratarse de la misma operación).

Al mismo tiempo es vital no perder de vista lo que estos resultados representan: que no son sólo los riesgos asociados a una práctica, sino todo lo que se suma y aparece desde que se toma una decisión, incluyendo las características propias del sistema asistencial, social y cultural que hay detrás, que puede favorecer o estar más o menos predispuesto hacia una práctica vs la contraria, y con ello influir en la seguridad de la misma. Esto es importante de cara a trabajar para hacer cada una de dichas opciones lo más seguras posibles y con ello reducir sus riesgos asociados, y facilitar la decisión de las madres ante un posible PVDC. En este sentido, la falta de disponibilidad y apoyo del sistema asistencial australiano hacia el PVDC, que se refleja en el estudio, así como la falta de aleatoriedad, adherencia, la manera de exponer los resultados y otros aspectos, hacen que este estudio no facilite la toma de decisiones, sino que la haga aún más difícil. De hecho, quizás la única y mejor conclusión de este estudio sería la de que: si estás en un país con prejuicios hacia el PVDC similares a los de Australia, probablemente encuentres resultados similares, ya que la ventaja de ser un estudio que mira los resultados en función de lo que “eligió” la madre es que este tipo de efectos se ven. Y si aun en estas condiciones tan malas, el PVDC no es de verdad más arriesgado que una cesárea, imaginad si en tu país la mentalidad es la de ir a favor del PVDC y muchos de los errores metodológicos que aquí se dan no se llevan a cabo. Probablemente, los resultados no tengan nada que ver. La supremacía del PVDC frente a la cesárea será aún mayor.

Son muchas las mujeres que cada día luchan por tener un PVDC. Es mucho el esfuerzo que se lleva haciendo para fomentarlo desde las instituciones de todos los países - en España sin ir más lejos, con la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSR) del Ministerio y la misma SEGO en sus protocolos. Y es muy fácil que un estudio de este tipo, si no es leído con la suficiente profundidad, genere una mala interpretación de los resultados y sus conclusiones, que en manos de una prensa sensacionalista tire este esfuerzo por tierra. Por favor, igual que en los contratos, no os fieis de los grandes titulares y las conclusiones simplistas y leed siempre la letra pequeña con criterio y sentido común.


[1] Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)—a systematic review with meta-analysis of success rateand adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010;117:5–19
[2] D. Capurro, L. Gabrielli, L. M. Letelier. Importancia de la intención de tratar y el seguimiento en la validez interna de un estudio clínico randomizado. Rev Méd Chile 2004; 132: 1557-1560

[3] Laws, P. and L. Hilder, Australia's Mothers and babies, 2006. 2008, AIHW National Perinatal Statistics Unit: Sydney

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Comentarios

Imagen de Gina

Es tan difícil todavía hoy conseguir un parto vaginal tras cesárea dentro de un hospital que da mucho que pensar. Pienso en el miedo de los facultativos que nos llevan a eso, pienso en la cantidad de inducciones y estimulaciones con oxitocina que se siguen haciendo aún a pesar del peligro conocido, pienso en la cantidad de mujeres que acceden a una segunda cesárea por el miedo que les da el cúmulo de comentarios sobre "si su útero va a aguantar" en cada visita al ginecólogo...y pienso que todo este tema no solo va en conseguir salirse del círculo vicioso que supone una primera cesárea para los siguientes partos (incluso hay mujeres que no quieren tener más hijos tras su primera experiencia en quirófano y las consecuencias que esta operación puede traer), sino que va sobre el empoderamiento de las mujeres.

Una mujer que consigue parir después de una, o dos, o tres (!) cesáreas- especialmente sí lo está buscando con mucha fuerza- se empodera de una manera que para ella misma hay un antes y un después de ese parto. (si es que el parto ha sido bien atendido y ella se ha sentido respetado). Y a veces me da la impresión de que estas "mujeres poderosas" dan miedo, porque a ellas ya no les da miedo nada, su falta de confianza de antes ("no puedes parir" - "no dilatas" - "no sabes empujar") se convierte en autoestima: - "¡se parir!"- "a que sí dilato" - "yo parí a mi bebé, no hace falta saber empujar, sabemos parir".

Y una mujer con el autoestima "arreglado" no solo puede con todo, sino que además se empieza a cuestionar todo, ya que ella misma ha visto que hay cosas que se consiguen "contra todo pronóstico". Lo ha vivido, ha experimentado un proceso hormonal completo y eso le da mucha fuerza. Creo que a veces en el fondo nos siguen dando miedo esas mujeres "incontrolables" y con tanta fuerza...

Imagen de Adri

Conozco mujeres empoderadas tras su experiencia maternal...Lejos de dar miedo, la sensación que tengo al verlas es de que "hay esperanza".

Pero comprendo que a la sociedad no le interesen, como tampoco interesan los intelectuales y los rebeldes.

Un saludo,
Adriana

Imagen de Nuria

Es más, el empoderamiento llega incluso si no lo consigues. La lucha por un pvd1 o 2 o 3 cesáreas, es un camino tan enriquecedor, tan duro, que ilumina nuestras almas aunque al final nuestros hijos nazcan por cs.

Imagen de Marianv.

en valencia es casi imposible tener un pvdc... en los hospitales, o no lo intentan o a la primera de cambio (tiempo largo de dilatación, de expulsivo, no presentación óptima...) te hacen la cesárea. Apenas tenemos un 20% de pvdc. Si a eso añadimos que ya de por si tenemos un índice alto de cesáreas, pues digamos que aquí parir vaginalmente es casi una proeza. Ni siquiera tenemos matronas que atiendan parto en casa que atiendan pvdc (solo nos consta UN pvdc en casa). Valencia es un mal sitio para parir... espero que no se lean ese estudio australiano aquí.

Gracias Laura G. por el artículo.

Imagen de Vannia

Hola, soy de Chile, y aqui tampoco se respeta mucho el siquiera intentarlo por primera vez lo del parto vaginal, muchos menos despues de una cesarea . Aqui los medicos programan muchas cesareas para despues salir de vacaciones, o no trabajar de noche...y las escusas siempre son las mismas que tu dices. Ahora despues de mi primer hijo nacido por cesarea quiero buscar la forma de tener un parto vaginal pero no se como hacerlo, ya que en ningun lugar te dejan esperar mas de 5 horas entre que ingresas, tienes la cesarea y te vas al dia y medio, maximo dos dias en total te dejan estar en un centro de salud y un parto dura mucho mas que eso asi que aca es muy probable tener solo cesarea

Imagen de Patricia

Pues creo que sí somos un poco molestas para muchos profesionales que se aferran a sus protocolos y a sus costumbres. Pero poco a poco también nuestras experiencias sirven para abrir los ojos a alguno de ellos que tienen interés en cambiar las cosas.
Para mí lo peor no es ser molestas para los profesionales, sino para muchas mujeres y madres como nosotras, que nos atacan y critican nuestras decisiones porque no son las mismas que las suyas. Mal me parece lo de los profesionales, pero esto último...a mí no me molesta que no lo intenten ¿por qué les molesta que yo sí y para colmo, vaya y lo consiga?

Imagen de susana

"las dos muertes fetales encontradas en este grupo tuvieron lugar al final del embarazo (semana 39), antes de que se iniciara el trabajo de parto y de origen inexplicable tras la autopsia. No pueden por tanto vincularse a un riesgo asociado al intento de PVDC "
El estudio no tiene precio....Bueno, claro que sí, pensarán ganar mucho dinerito difundiendo sus mentiras, lo de siempre.

Imagen de xanastar22

No se cuando se normalizará esto. Mi experiencia ha sido que en el hospital me mantuvieron la feha de parto a 3 de julio (basandose en la fecha de ultima regla) y el ginecologo que yo iba por privado decia q cumplia para el 10 julio calculandolo por el tamao del feto y ovulacion. Pues yo comenté eso a los gincologos del hospital, y no hiceron caso, ellos erre q erre con el dia 3. Entonces me provocaron e indujeron el parto dos dias antes de cunplir la semana 42, (16 julio). Asi q dp de tdo el dia con contracciones empecé a tenerlas dolorosas a las 18h y sobre las 22 estaba de 5cm, fue entonces ciuand me pusieron la epidural pq no aguantaba el dolor, y de repente me quede alelada, no sebia q pasaba, empecé a temblar sin tener frio, me decian las gines q yo no colaboraba (claro estaba supersedad) y el bebé no se colocaba y cuando me ponian oxitocina perdia pulso, asi de decidieron hacerme una cesarea,la bebe nació a las 00.15 del 17.
Para mas inri, cuando fui ala revision de la cuarentena por el gine privado me dice: que fue cesarea? pues para el proximo ya programamos una cesarea y ya está! : MUY FUERTE!! enciama si haber estado en el en mi parto...
Para mi es una pena no saber que es "ponerse departo" ni "parir" , asi q si vuelvoa quedarme embarazada tengo clarismo que intentré un PVDC!

Imagen de grace

decia un doctor muy famoso el colmo del autoritarismo, que la paciente no cooperaba la primera vez, estos eran los ainos de 1975 en Mexico, entonces ponia anestesia general, imaginense que desastre.
Cuatro ainos despues, tuve a mi hija por psicoprofilactico y la verdad es bueno para trabajo de parto pero nadie te exige experimentar dolor innecesario, al final mi vientre era un balon de football caliente hirviente, y al dilatar completo, me cegue del dolor y vi blanco todo, ya no salia de 6 cts de dilatacion, por fin la tuve y me senti extraordinariamente bien.
Tienen que quitar esa actitud de sabios de los ginecologos, eso no sirve, la madre es la que va a parir, es su derecho, pero los hacen ahora ricos con eso de tanto negociazo, de 3ds y 4 ds, no niego que son necesarios pero son unos explotadores del deseo de la mujer de ser madre, como lo vivieron nuestras abuelas, las comadronas los enderezaban, sufrian para traer un bebe, ahora puro medico pensando en cesarea, pues sus negocios que genero esta practica medica hay que incrementarlos.

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