¿Vuelve el fantasma “una vez cesárea, siempre cesárea”?

Por Laura G.

La ´condena´de la cesárea (El Mundo, 16 de marzo del 2012)

Cuánto tiempo nos ha costado liberarnos -por lo menos un poco- de esa fantasma, de esa sentencia y poder salir de ese círculo vicioso que supone tener una cesárea como primeriza. Y ahora…

¿Vuelve el fantasma “una vez cesárea, siempre cesárea”?

Recientemente ha salido un estudio australiano que llega a la conclusión de que intentar un PVDC (Parto vaginal después de cesárea) tal vez no sea una buena idea. Un mazazo para toda las mujeres que cada día luchan por tener un parto vaginal después de anterior cesárea, que ven en este estudio una nueva excusa para ser sentenciadas a cesárea de por vida. Y es que el estudio en sí, es sorprendente en sus conclusiones porque desde hace años se ha documentado fervorosamente, en base a multitud de estudios observacionales, que el PVDC es seguro cuando se compara con la opción alternativa de la cesárea [1].

Una de nuestras socias, Laura G., ha elaborado un exhaustivo articulo que podeis leer aquí, que demuestra que no es oro todo lo que reluce, tanto en el diseño del estudio como en el análisis de los resultados.

Os resumimos a continuación las principales conclusiones:

- Carencias respecto al diseño. Un estudio como este, que analiza los dos grupos (cesárea programada vs PVDC) por intención de tratar, es decir en función de en qué grupo se enroló cada mujer, independientemente de si al final tuvieron o no la intervención del grupo al que fueron asignadas, requiere aleatoriedad y adherencia [2]; características ambas, que no se dan en este estudio:

- 1. Aleatoriedad. Significa que las mujeres sean escogidas para un grupo u otro de forma aleatoria. Por motivos éticos en este estudio se les preguntaba primero a las mujeres si querían ser escogidas de manera aleatoria o preferían escoger ellas el grupo, lo que se traduce en que sólo 22 de las 2345 mujeres que participaron en el estudio fueron seleccionadas aleatoriamente (menos del 0,1%). Obviamente no se cumple el primer requisito. Además, para que la aleatoridad tenga lugar, los profesionales no deberían poder influir en esta, ni tener una mayor predisposición o prejuicio por uno u otro grupo, ya que ambos grupos dejarían de ser comparables. Sin embargo en Australia hay una muy baja predisposición por el PVDC (menos del 20% de mujeres que lo intentan lo consiguen [3]), de modo que conseguirlo es muy difícil, mientras que la cesárea es fácilmente accesible para la mujer, lo que puede suponer un sesgo por parte del profesional.

- 2. Adherencia. Significa que la mayoría de mujeres del grupo de cesáreas programadas realmente acabó en cesárea, y la mayoría del grupo de PVDC, pudo intentar un parto vaginal. En este último caso, solo un 73% de las mujeres pudieron intentarlo, lo que implica una falta de adherencia superior a la recomendada. Además, de las mujeres que intentaron PVDC menos de la mitad lo consiguieron, y esto se contradice con la literatura publicada hasta ahora que habla de tasas de éxito superiores (por encima del 70%1), lo que nos lleva de nuevo a reflexionar sobre el modo en que se están atendiendo los PVDC en Australia y la confianza que tienen lo médicos y las propias mujeres en su capacidad de parir después de una cesárea. Un dato que influye mucho en la seguridad y los resultados del PVDC.

Por todo ello, al no cumplir este estudio los requisitos para un análisis “por intención de tratar”, los investigadores deberían haber mostrado también los resultados “por protocolo o tratamiento”, y el no hacerlo infunde desconfianza respecto a sus conclusiones.

- Falta de claridad y rigor en la presentación y análisis de los resultados. Los investigadores han agrupado en un resultado llamado “daño grave para el bebé” todo un conjunto de indicadores no todos ellos asociados a la gravedad del bebé o a la intervención en sí, dando lugar a confusión. Por ejemplo, da que pensar que en “daños graves” se incluyan términos como pH de cordón <7 o tener un valor de déficit de base ≥12 mmol/l, que pueden estar asociados simplemente a un trabajo de parto largo, o más o menos difícil, o a momentos de compresión del cordón durante el parto, pero que no por ello generen daños al bebé.

En cuanto a los resultados en sí, bajo ese título de riesgo de “daño grave” los autores encuentran un riesgo 0.9% para el grupo de cesárea vs 2.4% para el grupo de PVDC. Sin embargo una mirada detallada a los resultados muestra que de la larga lista de indicadores que engloba este riesgo, únicamente el riesgo de muerte perinatal muestra una diferencia significativa en ambos grupos, siendo más elevado en el grupo de PVDC; es por tanto, el único indicador que contribuye a ese porcentaje. El resto de indicadores analizados - incluyendo la tan temida rotura de útero - muestran el mismo riesgo en ambos grupos. ¡No hay diferencias significativas entre ellos! A pesar de ello, al presentar de forma global de todos esos indicadores, se genera confusión; invita a pensar que los riesgos son mucho mayores y afectan a muchos más indicadores de morbi-mortalidad perinatal o neonatal.

Por supuesto una mayor mortalidad perinatal sería ya en sí un dato preocupante para alertar contra el PVDC. Pero detrás de ese único mayor riesgo encontrado de mortalidad perinatal en el grupo de PVDC lo que hay no es una mayor peligrosidad del PVDC, sino una falta de rigor metodológico: las dos muertes fetales encontradas en este grupo tuvieron lugar al final del embarazo (semana 39), antes de que se iniciara el trabajo de parto y de origen inexplicable tras la autopsia. No pueden por tanto vincularse a un riesgo asociado al intento de PVDC per se. Más bien podrían atribuirse a que en el grupo de PVDC las gestaciones son más prolongadas – de media una semana más que en el grupo de cesárea y los autores no hicieron una corrección sobre la edad gestacional para igualar las características de ambos grupos, un aspecto esencial en los estudios clínicos. Por otra parte, de acuerdo a lo recomendado según la evidencia científica, las cesáreas no deberían programarse antes de la semana 39, por lo que presumiblemente, un hospital que trabaje de acuerdo con estas recomendaciones, no podría prevenir una muerte fetal espontánea en la semana 39, como se podría mal-entender de las conclusiones de este estudio.

Hay otros muchos errores metodológicos que se podrían resaltar a lo largo del estudio, como la realización de inducciones desaconsejadas en el PVDC - y para lo que no hicieron ningún tipo de corrección o análisis de subgrupos; los elevados porcentajes de hemorragia postparto en ambos grupo que invitan a pensar en un protocolo inadecuado de manejo del alumbramiento y que podría estar detrás de las mayores tasas de hemorragia materna encontradas en el grupo de PVDC; la insuficiencia de la muestra poblacional para poder detectar determinados efectos adversos de la cesárea como la muerte materna; o la incapacidad de este estudio para poder detectar los efectos adversos de la cesárea en la salud materna futura. Factores todos ellos de suma importancia para poder poner en la balanza el PVDC y la cesárea. Hay una explicación mucho más amplia y detallada de éste y otros aspectos en la versión extendida de este post: Cesareas Repetidas.

¿Qué podemos entonces aprender de este estudio?

Primero, que no queda demostrado que el PVDC sea más arriesgado que la cesárea.

Segundo, que debían haber dado también información de cuál fue el modo final de parto que tuvieron los bebés, al margen de la intención inicial, para entender mejor los resultados y con ello, que los autores hubieran hecho algo de crítica sobre sus resultados en base a esta óptica.

Y por último, que tenían que haber ajustado los resultados en función de una serie de variables que no permiten que los grupos sean comparables (por ej. edad gestacional del bebé al nacer) y haber hecho un análisis de resultados de cada grupo también en función de otras variables (por ej. si hubo o no inducción en las mujeres que intentaron PVDC o si las complicaciones de las cesáreas en el grupo de PVDC son mayores o más frecuentes que en el grupo de cesárea, a pesar de tratarse de la misma operación).

Al mismo tiempo es vital no perder de vista lo que estos resultados representan: que no son sólo los riesgos asociados a una práctica, sino todo lo que se suma y aparece desde que se toma una decisión, incluyendo las características propias del sistema asistencial, social y cultural que hay detrás, que puede favorecer o estar más o menos predispuesto hacia una práctica vs la contraria, y con ello influir en la seguridad de la misma. Esto es importante de cara a trabajar para hacer cada una de dichas opciones lo más seguras posibles y con ello reducir sus riesgos asociados, y facilitar la decisión de las madres ante un posible PVDC. En este sentido, la falta de disponibilidad y apoyo del sistema asistencial australiano hacia el PVDC, que se refleja en el estudio, así como la falta de aleatoriedad, adherencia, la manera de exponer los resultados y otros aspectos, hacen que este estudio no facilite la toma de decisiones, sino que la haga aún más difícil. De hecho, quizás la única y mejor conclusión de este estudio sería la de que: si estás en un país con prejuicios hacia el PVDC similares a los de Australia, probablemente encuentres resultados similares, ya que la ventaja de ser un estudio que mira los resultados en función de lo que “eligió” la madre es que este tipo de efectos se ven. Y si aun en estas condiciones tan malas, el PVDC no es de verdad más arriesgado que una cesárea, imaginad si en tu país la mentalidad es la de ir a favor del PVDC y muchos de los errores metodológicos que aquí se dan no se llevan a cabo. Probablemente, los resultados no tengan nada que ver. La supremacía del PVDC frente a la cesárea será aún mayor.

Son muchas las mujeres que cada día luchan por tener un PVDC. Es mucho el esfuerzo que se lleva haciendo para fomentarlo desde las instituciones de todos los países - en España sin ir más lejos, con la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ENSSR) del Ministerio y la misma SEGO en sus protocolos. Y es muy fácil que un estudio de este tipo, si no es leído con la suficiente profundidad, genere una mala interpretación de los resultados y sus conclusiones, que en manos de una prensa sensacionalista tire este esfuerzo por tierra. Por favor, igual que en los contratos, no os fieis de los grandes titulares y las conclusiones simplistas y leed siempre la letra pequeña con criterio y sentido común.

[3] Laws, P. and L. Hilder, Australia's Mothers and babies, 2006. 2008, AIHW National Perinatal Statistics Unit: Sydney