El posparto inmediato

PUERPERIO INMEDIATO

Se producen los “entuertos” o contracciones uterinas intermitentes. Si la madre no está en una sala caliente o se la mantiene abrigada con mantas, son típicos los escalofríos secundarios a la pérdida brusca de sangre. En este tiempo los profesionales permanecen vigilantes, sobre todo para calcular la pérdida sanguínea de las dos primeras horas y la formación del globo de seguridad de Pinard (se produce la hemostasia uterina por retractilidad y contractilidad), que se aprecia por la palpación abdominal. Según dicha palpación, se recomienda la perfusión de oxitocina o no. Actualmente en muchos hospitales dicha perfusión está dentro del protocolo de atención al parto normal, aunque no ha demostrado su utilidad cuando se ha respetado la fisiología del parto y el bebé está piel con piel y mamando (y por tanto, produciendo oxitocina de manera natural). También se vigilará el pulso, la temperatura y la tensión arterial de la madre.

Si el parto ha sido hospitalario, la mayoría de las guías recomiendan no pasar más de 36-48 horas hospitalizada tras parto vaginal. Si fue cesárea no complicada, se recomienda alta al 3-4º día. Al alta se recomienda dar:

  • Indicaciones sobre los cambios fisiológicos y posibles dificultades.
  • Ejercicios recomendados: Para favorecer involución uterina y recuperación perineal.
  • Instrucciones sobre los lavados perineales: Se aconsejan 1-2 veces al día. A partir del primer dia puede permitirse la ducha, pero no el baño de inmersión hasta pasada la cuarentena.

Los lavados se hacen con agua tibia. No se utiliza ningún tipo de antiséptico, evitar especialmente aquellos que lleven yodo (Betadine). En caso de cicatriz, ya sea por episiotomía o por cesárea, la enfermera explicará las curas a la madre antes del alta. Signos de alarma: dolor intenso en la cicatriz, aumento de volumen de la misma, y secreción purulenta. Si aparecen estos signos la cicatriz debe ser evaluada por un sanitario lo antes posible.

  • Preparados vitamínicos y de hierro: Su uso generalizado es dudoso, se recomienda un preparado de yodo si se va a amamantar, el hierro sólo se recomendará en caso de anemia. No hay ningún estudio que demuestre que sea necesario ningún preparado vitamínico en una mujer sana con una alimentación equilibrada y adecuada.
  • Relaciones sexuales: Con penetración, sólo se recomiendan una vez pasada la cuarentena. Si aparece dispaurenia, valorar la hipotrofia vaginal de la lactancia (por disminución de estrógenos). Valorar si se realizó episiotomía (no debería realizarse de rutina) y si ha curado adecuadamente o no.
  • Menstruación: Si la lactancia es normal, a demanda, puede no reaparecer hasta que no deje de lactar, pero es variable. Durante la lactancia la ovulación se inhibe, pero puede producirse ovulación sin menstruación, es decir, puedes quedarte embarazada durante la lactancia, aunque no estés menstruando.Si la lactancia es artifical suele aparecer entre 6-7 semanas tras parto.
  • Seguimiento del RN: En el hospital, al recién nacido se le realiza la prueba del talón, y el cribado de hipoacusia en las primeras horas. El recién nacido tiene DERECHO a ser acompañado por su madre o su padre en ambas pruebas.

PUERPERIO PRECOZ

Hablamos de puerperio precoz en la primera semana postparto. Es el momento de máxima involución genital, reduciéndose el tamaño del útero y eliminándose los restos del endometrio, lo que llamamos expulsión de loquios. También es el período de instauración de la lactancia, y el momento de mayores cambios endocrinos. Al desaparecer la actividad hormonal de la placenta, se produce la caída de gonadotropina corial, lactógeno placentario, estrógenos y progesterona. Cesa la acción trófica sobre el aparato genital, promoviendo la involución uterina, y también la acción hormonal general sobre el organismo, lo que favorece una pérdida de sodio y agua mediante diurésis y sudación. Se libera la hipófisis y se desbloquea la glándula mamaria, favoreciendo la acción de la Prolactina sobre la secreción láctea y por tanto, la instauración de la lactancia.

Es característico que durante esta semana las paredes abdominales permanezcan blandas y flácidas por la ruptura de fibras elásticas y la distensión prolongada. El ejercicio ayuda a fortalecer estas zonas, pero lo ideal es que sea dirigido por un profesional, ya que un exceso de ejercicio en estos momentos puede tener efectos contrarios a los deseados. En el caso de una cesárea es aún más importante que el ejercicio sea dirigido y suave.

En cuanto al tracto urinario, la vejiga en el puerperio tiene su capacidad aumentada y una relativa insensibilidad a la presión del líquido intravesical. Se puede producir un vaciamiento incompleto y orina residual, con el mayor riesgo de infecciones urinarias. Una cistitis puede perturbar la involución uterina.

Los uréteres y la pelvis renal se mantienen dilatados, alcanzando dimensiones normales entre 2-8 semanas. En la revisión de la semana, es aconsejable preguntar si hay incontinencia. La incontinencia tras el parto suele depender de cuatro factores, la realización de una episiotomía (mayor riesgo de incontinencia), la duración de 2ª etapa de trabajo de parto (a mayor duración más riesgo), la circunferencia de cabeza de RN y su peso al nacer (cuanto mayores, mayor riesgo). Pero igual de importante es valorar, junto con la mujer, si existían ya antes problemas en el suelo pélvico.

Con respecto a la temperatura corporal, a los 3-4 días es frecuente una subida de temperatura de 37,5-38 ºC, coincidiendo con la subida de la leche. Se atribuía a la tumefacción mamaria y se consideraba fisiológica. Aunque una elevación aislada carece de importancia, es importante considerar que cualquier elevación de temperatura en el puerperio podría indicar una infección (y probablemente en tracto genitourinario.)

Por tanto, ante una elevación de dos días sucesivos igual o mayor de 38ºC, lo ideal es reevaluar a la puérpera, hacer una analítica de orina, y buscar el origen de la infección (infección urinaria, mastitis, etc.)

Bibliografía:

  • World Health Organization. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. Second edition. Geneva: World Health Organization; 2006.
  • Documento de consenso SEGO sobre asistencia al parto y puerperio.
  • Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Grupo de Trabajo sobre Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E (ed). INO Reproducciones. Zaragoza. 1995.
  • Artículo Puerperio, de José Luis Granero Pardo. MIR 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital “La Inmaculada“ de Huércal-Overa. Marzo 2004.
  • Acién P. Tratado de Obstetricia. Ediciones Molloy, Alicante, 1998; 15:329-343, 38:977-987.
  • Williams CE, 20ª edición. Anormalidades del puerperio. 1998. 499-510.
  • Guía de actuación en AP. SEMFYC. Problemas de la reproducción y del aparato genital,2003;6.15.81-86.
  • Fabre González E. Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos. INO Reproducciones, Zaragoza, 1999.
  • Fabre González E. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. INO Reproducciones S.A., Zaragoza, 1995.