A lo largo de nuestro paso por un hospital, todos los procedimientos médicos que hemos vivido han de quedar plasmados en nuestra historia clínica. Así lo afirma la Ley 14/1986 General de Sanidad, en su artículo 10, que incluye el derecho de todo paciente “a que quede constancia por escrito de todo su proceso”.
La Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias incluye, en su artículo 4, como uno de los principios generales del profesional sanitario que “existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él.”
Así mismo, la Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente dicta que “todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.”
Esta misma ley incluye las siguientes definiciones:
“Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial.”
“Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.”
“Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.”
Por estos motivos, el Código de Ética y Deontología Médica propugna en el artículo 13 que “los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla”.
Además deja claro que “el médico y, en su caso, la institución para la que trabaja, están obligados a conservar, las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con su conservación por transcurso del tiempo podrá destruir el material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial. En caso de duda deberá consultar a la Comisión de Deontología del Colegio.”
¿Tengo derecho a pedirla?
Sí. Este derecho está recogido en la Ley 30/92 de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, dentro del artículo 35, que define los derechos de los ciudadanos, incluyendo nuestro derecho “al acceso a la información pública, archivos y registros” y “a ser tratados con respeto y deferencia por las autoridades y funcionarios, que habrán de facilitarles”.
El siguiente artículo del blog de El Parto Es Nuestro recopila una serie de preguntas frecuentes relacionadas con la historia clínica.
¿Cómo solicitar la historia clínica?
El siguiente artículo de la sección legal de la web incluye varios ejemplos de petición de la historia clínica que podéis descargar, además, este artículo del blog de El Parto Es Nuestro incluye un formulario de petición de la historia clínica que se puede utilizar perfectamente en un hosrpital.
Así mismo, los hospitales suelen disponer de sus propios formularios en las oficinas de atención al paciente.
Es interesante mencionar que, al recibir la historia clínica, sería recomendable firmar el acuse de recibo con una frase tipo que mencione: “historia clínica recibida, pendiente de revisar”, preservando nuestro derecho a reclamar cualquier información que echemos en falta en la misma.
¿Mi historia clínica y mis datos personales son confidenciales?
Sí. La confidencialidad de nuestra historia clínica está garantizada en España por la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, cuyo objetivo principal es regular el tratamiento de los datos y ficheros, de carácter personal, independientemente del soporte en el que sean tratados, los derechos de los ciudadanos sobre ellos y las obligaciones de aquellos que los crean o tratan.