Líquido amniótico: muy poco, demasiado o ¿quién sabe?

Artículo original de la matrona y doctora Rachel Reed, Amniotic Fluid Volume: too much, too little or who knows? .Publicado originalmente en su web Midwife Thinking el 14/08/2013, actualizado en diciembre de 2017.

Traducido por María Gracia Tortajada con autorización de Rachel Reed.

Este post es en respuesta a los lectores que me preguntan sobre la “inducción por poco (volumen de) líquido amniótico”. Gran parte del contenido está disponible en libros de texto, en particular en  Coad and Dunstall 2011 y Beall and Ross (2011). He incluido referencias/ enlaces de investigaciones en aquellos puntos en los que me he salido de las referencias de estos libros. Uso la palabra “podría” bastante en este post porque se sabe muy poco sobre bajo volumen de líquido amniótico, por lo tanto, gran parte de la información disponible es teórica. De hecho, este post probablemente despierte ¡más preguntas que respuestas! Además, me centro en el bajo volumen de líquido amniótico a término.

Regulación del nivel de líquido amniótico

 

 

El líquido amniótico se encuentra en un estado de circulación constante. En la segunda mitad del embarazo, la mayor parte de la producción del líquido procede del bebé:

  • Orina (700ml al día).
  • Secreciones pulmonares (350ml/día).

Las principales formas de eliminación del líquido son:

  • El bebé traga líquido y éste vuelve al torrente sanguíneo de la madre.
  • Flujo directo a través del “amnion” (membrana placentaria) hacia los vasos sanguíneos placentarios.

El equilibrio para mantener un nivel sano de líquido amniótico puede estar influido por hormonas (prolactina y prostaglandinas), las fuerzas osmóticas e hidrostáticas y el bebé. La hidratación materna también está asociada al volumen de líquido amniótico (Patrielli et al. 2012). De un día a otro hay muy poca diferencia en el nivel de líquido amniótico, sin embargo, el volumen disminuye cuando la gestación se acerca a término. Esto es normal. ¿Quizás esta reducción refleja la reducción de las secreciones pulmonares a medida que el bebé se acerca al nacimiento?

 

 

El líquido amniótico y la bolsa desarrollan un papel importante durante el embarazo y el parto (puedes leer más sobre esto en este post). Las anormalidades en el volumen de líquido amniótico ocurren cuando hay un desequilibrio entre la producción y la eliminación. Decimos que hay “polihidramnios” cuando hay demasiado líquido y ”oligohidramnios” cuando hay muy poco líquido. Sin embargo, la forma de medir el nivel de líquido y los umbrales de normalidad/ anormalidad no están claros.

¿Medición precisa?

Aquí encontramos el primer problema. No hay un método preciso para la medición del volumen de líquido amniótico. Las dos pruebas de ultrasonido (con el ecógrafo) con las que se evalúa el nivel de líquido amniótico son:

  • Índice de líquido amniótico: se miden con ultrasonidos los cuatro “bolsillos” de líquido amniótico y la suma de ellos nos da el Índice de Líquido Amniótico (ILA), por ejemplo, ILA=10cm.
  • Bolsillo máximo: Se identifica con ultrasonido el bolsillo vertical máximo y se mide en centímetros.

Ninguno de estos métodos tiene estudios que apoyen su validez (que yo sepa). Sin embargo, los estudios que comparan ambos métodos concluyen que el “bolsillo máximo” es la “mejor opción”(Nebhan & Abdelmoula 2008Magann et al. 2011). El razonamiento de esta conclusión es interesante. Con el ILA aumenta la detección de oligohidramnios resultando en un mayor número de inducciones sin que mejoren los resultados de los bebés. Entonces el mejor método, ¿es el que no detecta el “problema” que estás buscando?

La medición del nivel de líquido amniótico con ILA o “bolsillo máximo” es parte del Perfil Biofísico que se utiliza para identificar bebés con una inadecuada oxigenación por parte de la placenta. Sin embargo, no está claro que esta prueba aporte ningún beneficio.  De hecho, una flujometría Doppler (que mide el flujo sanguíneo) puede proporcionar una mejor evaluación de la función placentaria y, por lo tanto, de cómo se está oxigenando el bebé (Alfirevic, Stampalija & Gyte 2010) que es lo que le preocupa a todo el mundo.

Por supuesto, existe el método tradicional de evaluación del líquido amniótico, que tampoco ha sido bien investigado. La palpación abdominal se suele realizar durante las visitas prenatales. Además de determinar en qué posición se encuentra el bebé, la matrona evalúa el volumen de líquido amniótico. Cuando se han palpado muchos vientres de embarazadas, los polihidramnios y oligohidramnios “reales” suelen ser bastante obvios. Las madres también son expertas en lo que respecta a su propio cuerpo/ bebé y ellas mismas notan las diferencias- especialmente si han estado embarazadas antes y pueden comparar embarazos. Lo que puedes encontrar a la palpación:

  • Oligohidramnios: el bebé es muy fácil de notar. En algunos casos puedes ver sus extremidades; el útero es más pequeño de lo esperado. Puede ser que la madre note que su bebé se mueve poco.
  • Polihidramnios: el bebé es difícil de palpar y se aleja flotando cuando aplicas presión; el útero es más grande de lo esperado; la frecuencia cardíaca del bebé puede sonar amortiguada. La madre puede notar dificultad para respirar, tener varices vulvares, edemas y problemas gástricos.

Cuando trabajas como matrona en un contexto en el que hay continuidad de cuidados, con el tiempo te familiarizas con la barriga de cada mujer, y es más fácil percibir los cambios. La medición (con una cinta métrica) se usa a menudo para evaluar el crecimiento uterino, particularmente cuando la atención se comparte entre varias profesionales. Si bien la medición puede ayudar a identificar polihidramnios, no es fiable para identificar oligohidramnios  (Freire et al. 2013).

Aquí está el segundo problema... Actualmente no hay un consenso sobre qué constituyen volúmenes “altos” o “bajos” de líquido amniótico. Megann et al. (2011) concluye que: “los niveles [de líquido amniótico] altos y bajos aún no se han establecido en la literatura científica y son difíciles de vincular directamente con los resultados adversos en el embarazo”. Entonces, ¿por qué nos ocupamos buscando medidas de las que realmente no entendemos las implicaciones?

La mayoría de las veces no existe una causa conocida para el volumen “alto” o “bajo” de líquido, y existen complicaciones causadas por ello. Sin embargo, hay algunos factores que vale la pena considerar si te etiquetan de oligohidramnios o polihidramnios:

Oligohidramnios: muy poco Líquido amniótico

La definición de oligohidramnios suele ser: menos de 500ml de líquido; <2cm de bolsillo máximo; o ILA <5. Alrededor del 3-5% de mujeres embarazadas son diagnosticadas con tener escaso líquido amniótico. Debido a las complejidades de la medición y el diagnóstico de oligohidramnios, he diferenciado entre lo que creo que son dos tipos:

Oligohidramnios fisiológico

La mayoría de los casos de “oligohidramnios” son el resultado de dos factores:

  1. Los cambios fisiológicos normales que ocurren con el volumen de líquido amniótico cuando el embarazo se acerca a término (ver la gráfica de arriba) y/o el nivel “normal” para esa madre/bebé es bajo en comparación con la “norma”.
  2. Mujeres a las que se les hacen ecografías de rutina después de su FPP en las que se identifica este “bajo” volumen de líquido amniótico normal.

No hay evidencia científica que apoye las inducciones por oligohidramnios en embarazos de “bajo riesgo”, es decir, en las que no ocurre nada más “anormal” en la madre o en el bebé (Quiñones et al 2012). Driggers et al. (2004) concluyeron que: “hay más y más evidencia que dice que con un feto apropiado para la edad gestacional, con bienestar fetal y ausencia de enfermedad materna, el oligohidramnios no se asocia con una mayor incidencia de resultados perinatales adversos.”

Una revisión reciente de literatura (Rossi & Prefumo 2013) encontró que en embarazos a término o postérmino, el oligohidramnios (con un embarazo y bebé sanos) no estaba asociado a malos resultados. Sin embargo, se asoció a un mayor riesgo de intervenciones obstétricas; probablemente porque el diagnóstico lleva a la intervención.

Oligohidramnios patológico

El oligohidramnios patológico es generalmente una consecuencia de la producción de orina reducida (por parte del bebé), que puede indicar una redirección del flujo sanguíneo que se aleja de los riñones y va hacia los órganos vitales en respuesta a la oxigenación reducida. Esto suele ocurrir junto con complicaciones del embarazo como la preeclampsia. En este caso, el bajo volumen de líquido indica una circulación inadecuada de la placenta al bebé. Estos bebés a menudo tienen un volumen de líquido amniótico significativamente bajo (se identifica fácilmente mediante la palpación), y, a menudo, tienen un crecimiento restringido, es decir, son pequeños y con suministros limitados de glucógeno. Estos bebés corren un riesgo significativo y en ese caso se debería ofrecer más evaluaciones e intervenciones. Como matrona, hay pocas cosas más preocupantes que poder ver la forma del bebé a través del abdomen de su madre.

¿Manejo?

La inducción del parto es el manejo que suele hacerse en caso de oligohidramnios (independientemente del tipo) porque la preocupación de que el bebé tenga una circulación placentaria inadecuada (lo cual es correcto en el caso de oligohidramnios patológico). Sin embargo, las mujeres tienen que considerar que la inducción se asocia con la reducción de la circulación placentaria y la aparición de hipoxia y sufrimiento fetal. Además, si el bebé está en post- fechas, tal vez ya haya hecho meconio y/o lo hará si se vuelve hipóxico debido al proceso de inducción. Oligohidramnios = menos líquido en que se diluye el meconio = mayor riesgo de aspiración de meconio. Por lo tanto, es muy probable que haya sufrimiento fetal durante el trabajo de parto antes de que ocurra el nacimiento. Esta es la razón por la que la monitorización electrónica es importante. En la práctica clínica he visto una y otra vez el sufrimiento fetal y la prisa inevitable por ir al quirófano como resultado de la inducción por oligohidramnios. Por lo tanto, la madre debe estar preparada e informada sobre la probabilidad de una cesárea. Las otras alternativas son una cesárea programada o esperar al parto espontáneo. Si bien el trabajo de parto espontáneo es más suave para el bebé que una inducción, esperar el trabajo de parto con un bebé que no tiene buen apoyo de su placenta requiere mucha consideración (y nerviosismo): el tiempo no mejorará la situación, solo la empeorará. Incluso es probable que el trabajo de parto espontáneo provoque sufrimiento fetal una vez comiencen las contracciones; estos bebés ya están luchando. El oligohidramnios patológico es una complicación seria.

Polihidramnios: demasiado líquido amniótico

La definición de polihidramnios suele ser: alrededor de 2000ml de líquido; >8cm de bolsillo máximo; o ILA >25cm. Aproximadamente el 1-3% de mujeres embarazadas son diagnosticadas con demasiado líquido amniótico. En el 60% de los casos no hay una causa conocida, pero los factores que aumentan el volumen de líquido incluyen:

  • Demasiada producción de orina del bebé
  • El bebé traga demasiado poco líquido
  • Transferencia incrementada de agua a través de la placenta por parte de la madre

Estos factores pueden verse influenciados por el bienestar general de la madre y el bebé, es decir, pueden suceder si hay complicaciones presentes como la diabetes, isoinmunización Rh, anormalidades congénitas, etc. Pero, por lo general, no hay complicaciones presentes.

Complicaciones asociadas a polihidramnios

  • Parto prematuro: el útero se sobre estira por demasiado líquido
  • Posición “inestable” del bebé: el bebé puede flotar y adoptar posiciones mejores y peores.
  • Prolapso de cordón: como el bebé está flotando, puede que el cordón quede entre su cabeza y el cérvix.
  • Desprendimiento de placenta: puede ocurrir con un cambio repentino en el volumen de líquido amniótico y por tanto en el tamaño del útero/lecho placentario.

¿Manejo?

Se pueden ofrecer pruebas para ver si es posible identificar una causa (aunque no se puede hacer nada en este punto). Se puede ofrecer la inducción del trabajo de parto rompiendo artificialmente las membranas de forma “controlada” para controlar el riesgo de una posición fetal inestable y/o de un prolapso de cordón. Esto implica romper las membranas mientras se sostiene al bebé... y con un acceso rápido a quirófano porque el procedimiento puede resultar en un prolapso de cordón. Como alternativa, la mujer puede elegir esperar hasta que se inicie el parto, y evaluar ella la posición del bebé una vez las contracciones empiecen. De cualquier manera, el riesgo es de la mujer, por lo tanto, ella debe ser la persona que decida qué riesgo prefiere para ella: inducir o esperar.

En resumen:

  • Los mecanismos exactos implicados en la regulación del volumen de líquido amniótico son aún desconocidos.
  • El nivel de líquido amniótico se reduce significativamente después de las 37 semanas- esto es normal.
  • No hay métodos precisos para medir la cantidad de líquido amniótico.
  • No hay un consenso sobre qué medidas indican “alto” o “bajo” volumen de líquido amniótico.
  • La intervención usada para manejar polihidramnios u oligohidramnios, o sea, la inducción, también conlleva riesgos que deben tenerse en consideración.

Así que, como pueden ver, este tema genera más preguntas que respuestas, ¡por eso lo he evitado previamente!

 

Otros recursos:

Journal article (Zhang et al 2017) re. La compleja función del líquido amniótico en la comunicación madre-bebé.

Science & Sensibility – What is the evidence for induction for low amniotic fluid in a healthy pregnancy?

 

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